La mort subite cardiaque dans le sport : les facteurs de risque

La mort d'un jeune sportif sur le terrain ou d'un marathonien sur la ligne d'arrivée choque toujours : les personnes qui semblent les plus saines périssent soudainement en pleine pratique de leur passion. La rédaction a analysé pourquoi cela se produit, qui est à risque, quels facteurs peuvent être modifiés et comment ne pas passer à côté des signaux d'alerte.

Qu'est-ce que la mort subite cardiaque et quelle est sa fréquence

On appelle mort subite cardiaque un décès inattendu de cause cardiaque survenant dans l'heure suivant l'apparition des symptômes, ou pendant le sommeil, chez une personne sans maladie mortelle connue. Dans le sport, son mécanisme est presque toujours la fibrillation ventriculaire — une contraction chaotique des ventricules qui empêche le cœur de pomper le sang. Sans réanimation ni défibrillation, le cerveau meurt en quelques minutes.

Malgré le retentissement de chaque cas, le phénomène est rare. Les estimations de fréquence varient de plusieurs fois selon la méthodologie : les registres fondés sur les faits rapportés dans les médias donnent des chiffres plus bas que les études à déclaration obligatoire et autopsies. Une analyse de la NCAA sur dix ans a montré une fréquence d'environ un cas pour 50 000 athlète-années, et plusieurs fois plus élevée chez les basketteurs masculins de première division.

Il est important de comprendre que l'effort physique ne crée pas la maladie, mais devient le déclencheur d'une pathologie déjà présente, souvent cachée. Des chercheurs italiens dirigés par Corrado ont montré que, chez les jeunes atteints de maladies cardiaques, le sport augmente le risque de mort subite d'environ 2,5 fois par rapport aux personnes du même âge qui ne s'entraînent pas.

Dans le même temps, pour une personne en bonne santé, un entraînement régulier réduit le risque cardiovasculaire global. La rédaction insiste donc : l'objectif d'aborder la mort subite n'est pas de dissuader du sport, mais d'apprendre à reconnaître les situations où il convient de s'arrêter et de se faire examiner.

Les causes chez les jeunes sportifs

Chez les moins de 35 ans, les causes principales sont des maladies cardiaques congénitales et héréditaires. Historiquement, la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) — un épaississement de la paroi du ventricule gauche qui perturbe la stabilité électrique du myocarde — figurait le plus souvent dans les registres américains. Dans l'analyse de Maron et coll. portant sur près de 1 900 décès de jeunes sportifs, elle était la principale cause cardiovasculaire établie.

En Europe, notamment en Italie, la cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit occupe une place notable ; dans cette pathologie, le tissu musculaire est progressivement remplacé par du tissu adipeux et fibreux. Un entraînement intensif d'endurance peut accélérer l'évolution de cette maladie ; pour les porteurs du diagnostic, la limitation des charges fait donc partie du traitement.

Un autre groupe est celui des anomalies d'origine des artères coronaires. Lors d'un effort maximal, un tel vaisseau peut être comprimé entre l'aorte et l'artère pulmonaire, provoquant une ischémie. La perfidie tient à ce que l'ECG au repos est généralement normal, et que la première manifestation est une syncope pendant la course.

Enfin, il existe des maladies « électriques » sans anomalie structurelle : le syndrome du QT long, le syndrome de Brugada, la tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique, le syndrome de Wolff-Parkinson-White. À cela s'ajoute la myocardite, qui se développe souvent après une infection virale. Dans l'étude de Harmon portant sur des sportifs de la NCAA, une part importante des décès restait inexpliquée après autopsie — le cœur paraissait structurellement normal, ce qui suggère une origine probablement arythmique.

Les causes après 35 ans

Avec l'âge mûr, le tableau change : la cause principale devient la cardiopathie ischémique. Une plaque d'athérosclérose, qui a grossi discrètement pendant des années, peut se rompre lors d'un effort intense, provoquant une thrombose et un infarctus aigu. C'est précisément pour cela que la mort subite lors des marathons et des compétitions amateurs frappe plus souvent les hommes d'âge moyen.

L'étude de Kim et coll., consacrée aux arrêts cardiaques lors des marathons et semi-marathons aux États-Unis, a montré une fréquence globale d'environ 0,5 cas pour 100 000 participants, plus élevée lors du marathon complet et chez les hommes. La survie dépendait en grande partie du fait que des passants aient ou non entamé une réanimation cardio-pulmonaire.

Le travail classique d'Albert et coll. (Physicians' Health Study) a mis en évidence un paradoxe : pendant et juste après un effort intense, le risque de mort subite augmente temporairement, mais chez les personnes qui s'entraînent régulièrement, ce pic est bien plus faible que chez celles qui font de l'exercice de façon occasionnelle. L'habitude de l'entraînement est un facteur protecteur.

Pour les athlètes plus âgés, l'association de facteurs de risque « classiques » à un retour brutal à des entraînements intenses après une longue interruption est particulièrement dangereuse. La personne se souvient de ses performances d'il y a vingt ans, mais ses artères coronaires ne sont plus les mêmes.

Les facteurs de risque modifiables : ce qui dépend de l'athlète

Une partie du risque ne peut être modifiée — la génétique, le sexe, l'âge. Mais bien des facteurs sont sous le contrôle de la personne elle-même. Nous avons rassemblé les plus importants dans un tableau.

Mentionnons à part les stéroïdes anabolisants. La déclaration scientifique de l'American Heart Association (Baggish et coll., 2017) décrit chez leurs utilisateurs de longue durée une baisse de la fraction d'éjection du ventricule gauche, une dysfonction diastolique et un plus grand volume de plaques coronaires. Ce sont des prédispositions directes à des arythmies fatales.

La culture de l'« entraînement à travers la douleur » est elle aussi dangereuse. Si des symptômes inhabituels apparaissent, poursuivre la séance ne fait qu'aggraver la situation. Le sportif a le droit de s'arrêter, et l'entraîneur doit soutenir ce droit.

Le manque de sommeil, le stress psychologique et le surentraînement tuent rarement en eux-mêmes, mais ils augmentent le tonus sympathique et abaissent le seuil des arythmies ; ils méritent donc aussi l'attention.

Symptômes d'alerte et premiers secours

Beaucoup de tragédies étaient précédées d'un avertissement que l'on a ignoré. Les symptômes suivants sont un motif pour arrêter immédiatement l'entraînement et consulter un médecin :

• syncope ou quasi-syncope pendant ou juste après l'effort ;
• douleur, oppression ou pression dans la poitrine à l'effort ;
• accès de palpitations violentes, « ratés », sensation d'arrêt du cœur ;
• essoufflement disproportionné à l'effort ;
• mort subite d'un proche avant 50 ans ou maladies cardiaques héréditaires connues dans la famille.

Lorsqu'une personne s'effondre sans connaissance et ne respire pas normalement, chaque minute compte. Il faut appeler les secours, commencer les compressions thoraciques et utiliser au plus vite un défibrillateur externe automatisé (DEA). Des convulsions ou de rares respirations « rauques » au début sont des signes d'arrêt cardiaque, et non d'épilepsie ou d'un « simple évanouissement ».

Les recommandations européennes de cardiologie du sport de 2020 soulignent que la présence d'un DEA et de personnel formé sur les sites sportifs est l'un des moyens les plus efficaces de prévenir les décès. La rédaction conseille donc aux propriétaires de salles et aux organisateurs de compétitions de prévoir un défibrillateur et un plan d'action en cas d'urgence.

Il est utile pour toute personne qui s'entraîne régulièrement de suivre une formation de base à la réanimation cardio-pulmonaire. Les chances de survie, lorsque la réanimation commence dès la première minute, sont plusieurs fois supérieures à celles où tous attendent les secours.

Conclusions de la rédaction

La mort subite cardiaque dans le sport est rare, mais elle est le plus souvent liée à des maladies cachées que l'on peut dépister à l'avance. Chez les jeunes, il s'agit surtout de cardiomyopathies, d'anomalies des artères coronaires et de canalopathies ; chez les plus âgés, de la cardiopathie ischémique.

Les outils de prévention les plus importants sont l'attention aux symptômes et aux antécédents familiaux, le dépistage, le renoncement au dopage et aux stimulants, la pause pendant les infections, ainsi que des défibrillateurs et des compétences en réanimation à proximité des lieux d'entraînement.

L'activité physique régulière reste l'un des meilleurs investissements pour la santé du cœur, et le risque est concentré sur une petite partie des personnes, que l'on peut identifier à l'avance.

Nous vous recommandons également de lire nos articles « Le dépistage cardiaque avant de commencer l'entraînement », « Quand un sportif doit consulter un cardiologue » et notre revue de l'effet des stéroïdes anabolisants sur le système cardiovasculaire.

Références bibliographiques

1. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, et al. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980–2006. Circulation. 2009;119(8):1085–1092.
2. Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. Incidence, cause, and comparative frequency of sudden cardiac death in National Collegiate Athletic Association athletes: a decade in review. Circulation. 2015;132(1):10–19.
3. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol. 2003;42(11):1959–1963.
4. Kim JH, Malhotra R, Chiampas G, et al. Cardiac arrest during long-distance running races. N Engl J Med. 2012;366(2):130–140.
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6. Baggish AL, Weiner RB, Kanayama G, et al. Cardiovascular toxicity of illicit anabolic-androgenic steroid use. Circulation. 2017;135(21):1991–2002.
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